АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

                                                                                                                ┌──────────┐
                                                                                                                          место 
1. Фамилия _________________________________________                     для   
Имя             _________________________________________               фотографии
Отчество    __________________________________________        └──────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)		
9. Были ли Вы судимы, когда и за что		
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации 
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать и дети), а также муж (жена).
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

14.  Ваши близкие родственники (отец, мать и дети), а также муж (жена), постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для  выезда на постоянное место жительства в другое государство ________________________________________________
                                                                                                (фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________________
                              с какого времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________________
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________
_____________________________________________________________________________
16. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
                                                                                (серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
                                                                              (серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19.  Номер  страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. ИНН (если имеется) ___________________________________________________
21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ об отказе кандидату в дальнейшем участии в конкурсе.

"___" _____________ 20__ г.                         Подпись _______________