УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации
от 6 июня 2013 г. № 546
СПРАВКА
о принадлежащем кандидату, его супруге (супругу) и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств,
за счет которых приобретено указанное имущество, об их обязательствах имущественного характера
за пределами территории Российской Федерации, представляемая кандидатом на выборах 
в органы государственной власти, выборах глав муниципальных районов и глав городских округов
Я,		, выдвинутый кандидатом в (на)		
	(фамилия, имя, отчество)			
	,
(наименование должности)
сообщаю сведения о принадлежащем мне, моей супруге (моему супругу), моим несовершеннолетним детям (ненужное зачеркнуть) недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации:
1. Сведения о кандидате, его супруге и несовершеннолетних детях
Фамилия, имя, отчество кандидата, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей 1		
Степень родства 2		
Дата рождения		
Место рождения		
Вид документа, удостоверяющего личность кандидата, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей 3
(серия, номер, дата выдачи)		
ИНН 4		
Адрес регистрации (места жительства)		
2. Сведения об имуществе 5
№ п/п	Наименование имущества 6	Вид собственности 7	Адрес места нахождения имущества 8	Дата приобретения имущества	Основание получения имущества 9	Сумма сделки 10	

ИТОГО:		
3. Сведения об источниках средств,
за счет которых приобретено имущество
Источниками получения средств, за счет которых приобретено имущество, 
являются 11:  

	.

Сумма общего дохода кандидата и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих приобретению имущества,  

	рублей.

4. Обязательства имущественного характера

№ п/п	Содержание обязательства 12	Кредитор (должник)13	Основание возникновения обязательства 14	Сумма обязательства 15 (руб.)	Условия обязательства 16	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"		"				г.		
(подпись кандидата)